Amy Edmondson：透過失敗釋放成長｜atd Keynote

艾米‧艾德蒙森 (Amy Edmondson)在演講中分享「失敗的類型」可以分為以下三種：

 

類型一、基本失敗（Basic Failure）

係指在熟悉的領域中，因可預防的人為錯誤或程序疏忽，導致未達成預期結果的失敗。

這類失敗通常有明確的「正確做法」，但因為某個步驟未被正確執行而導致出錯。
這類失敗的特徵有：
　·發生在熟悉的領域，例如：日常操作、例行工作等。
　·存在明確且可遵循的正確做法。
　·通常由單一、可識別的原因引起，例如人為錯誤、程序疏忽等。
　·其備高度的可預防性，可以透過訓練、流程設計與監督機制來避免發生。

【案例解析】在2020年，花旗銀行（Citibank）一名行員在操作轉帳系統時，誤將部分應還款的 900 萬美元轉帳給多位借貸者。由於這筆操作在形式上並無明顯異常，法院最終裁決這筆款項不能追回，而這起失誤造成花旗銀行產生實質財務損失與重大聲譽影響。

 

類型二、複雜失敗（Complex Failure）

是由多個因素交織而成的失敗，這些因素單獨存在時不會導致災難，但若在特定情境下同時發生，便會造成嚴重的後果。
Edmondson 強調，這類失敗通常不是個人錯誤，而是系統失靈的結果。
這類失敗的特徵有：
　·發生在熟悉的領域或任務當中。
　·無單一主因，通常是多個看似瑣碎但關鍵的錯誤或疏忽同時發生。
　·即使具備專業與經驗，也可能因情境變化而無法立即察覺風險。

【案例解析】Tory Canyon油輪在英國海峽以全速狀態撞上礁石，撕裂 14 個油槽，造成1,300 萬加侖原油外漏，成為英國史上最嚴重的海洋污染事件之一。深入調查顯示，這個災難的發生並非單一錯誤，而是匯集了多個小失誤與突發情況交織而成的結果：「船長急於趕上有利潮汐，否則需等待一週才能通過、船長前一晚熬夜，判斷力受影響、副駕駛未經授權下改變航向、突如其來的濃霧與龍蝦船干擾…」等多重因素匯集而成。

類型三、智能失敗（Intelligent Failure）

指在探索未知領域時，基於合理假設，並經過謹慎設計與執行，所產生的可預期且具學習價值的失敗。這類失敗並非是因為疏忽或錯誤，而是因為我們正在嘗試尚未被證實的可能性，是創新與進步的必要代價。
這類失敗的特徵有：
　·發生在新或不熟悉的領域中。
　·有合理的成功預期與理論依據。
　·設計良好，風險與規模可控。
　·明確以「學習」為目的。

【案例解析】Eli Lilly 研發一款名為 Alimta 的抗癌藥物，在早期的安全性試驗中表現良好，團隊也對其療效抱持審慎樂觀。然而，在第三階段的試驗中，該藥物並未達到預期療效，試驗最終宣告失敗。Amy表示這是一個典型的「智能失敗」案例，因為它發生在探索新療法的過程中、研究團隊基於合理的科學假設，有成功的可能性、試驗過程設計良好、規模可控，並非資源浪費；雖然失敗卻提供了寶貴的數據與洞見，有助於未來療法的開發與調整。